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篇名: 癌末的心理社會問題
作者: ✿ღ 乘願下凡 ღ✿	日期: 2012.12.07　　天氣: 　心情:

癌末患者的心理社會問題.因應策略與負面情緒
~~~~~~~~~~~~~~~研究報告~~~~~~~~~~~~~

http://www.appliedpsyj.org/paper/03/0304.pdf

譫妄-癌末病患常見的靈性困擾
台北馬偕醫院血液腫瘤科張明志醫師
本文出自癌症新探第42期

癌末臨終病患有所謂的靈性困擾，會以奇怪多變的症狀來表現，諸如胸痛、呼吸困難、幻覺、幻聽、發燒、做惡夢，甚至見到過世的親人、長輩、朋友。有時病人也不講，只是悶悶不樂，或是呈現憂鬱的症狀，而有時候他們會以很多層面來呈現這些靈性上的困擾，希望醫師能幫他們解決。這些並非單純的身心症，也不是自己疑神疑鬼的心理，而是真正精神的困擾。一般醫師的作法多半是抽血檢驗，尤其是電解質，鈉、鎂、鈣，生化的ammonia（阿摩尼亞），或安排影像學檢查，如電腦斷層、核磁共振，看看是否有腦部轉移，血管問題或胸部的腫瘤轉移等等，來解釋這些症狀。甚至病患死亡前一週會主訴吞嚥困難、胸痛、說話疼痛，有時醫師被逼得去安排電腦斷層、心電圖、心肌酵素檢查、胃鏡等等，往往結果都是正常的。反而血液細菌培養可能出現革蘭氏陰性的敗血症。奇怪的是，一般非癌末的其他敗血病人，並沒有這些奇特的症狀，所以許多情況下醫師陷於五里霧中，明知這病人情況不佳，但卻不知道病變為何？此時病患往往合併高燒不退，於許多情形下，被診斷為腦膜炎，以致於感染科醫師在會診時，會使用抗生素、抗病毒的藥，深怕遺漏此合併症而導致病情惡化。其實癌症末期病人死於腦膜炎的情況是非常少見的，即使解剖後也少見此合併症。癌症病人的死因在許多情形下，並沒有大腦轉移或腦膜炎。所以這些症狀，應屬於靈性上的困擾，但診斷的先決條件，必須排除潛在的疾病。

然而當病人發生這些奇怪的症狀時，很少有醫師會在病歷上做詳細的記錄與分析，多數情形下會會診精神科醫師。基本上精神科醫師的診斷，不外乎是調適不良（佔70%），譫妄（佔20%）、憂鬱症、焦慮、自殺傾向、發質性腦病變及代謝性腦病變以及前額葉症候群。在治療上精神科醫師雖知道病患有這些問題，但很難作適切的歸類。在用藥方面，SSRI、SNRI，甚至抗精神病的藥物及安眠藥也很難緩解這些症狀。用神經傳導物質多巴胺或血清素類的作用的藥，其實並無實質上的意義，只是象徵醫師已瞭解病患有這些問題。所以，一般照會精神科的次數很少超過三次，因為雖然腫瘤科醫師很積極找精神科醫師來幫忙，但病患的態度往往並不認同，主要的原因是幫助有限，對服用藥物的順服性也不佳，因為瀕死前的心理調適是十分困難的。

有時候病人瞭解他自己的靈性困擾，但並不冀望別人幫忙。或許正因為我們所提供的醫療根本幫不上他。但是，家屬可不這樣想，他們希望親人能夠不要太痛苦的走完人生的最後一程，尤其當病患到三更半夜時所發出的呻吟聲，會讓他們覺得很不忍。過去臨床照護並未上軌道，或者說長期被忽略了，加上多數病患瀕死的時間比較短，所以一切都不了了之，眼不見為淨。但是，現代醫學的支持性緩和治療比以往有很大的進步，加上疼痛治療的進展，突顯了靈性困擾問題的重要性。

為何會有這些奇怪的症狀？這些症狀代表什麼意義？為何這些症狀時好時壞？到底宗教對這些靈性上的困擾有沒有幫忙？誰才適合做心理輔導與協談？這些症狀都相同嗎？解決的方法都一樣嗎？這些症狀的出現與病患的存活期有關嗎？出現靈性困擾的病人一定會死亡嗎？有任何科學的證據解釋這些症狀的背景與來龍去脈嗎？這些都是有趣且重要的議題。

或許許多醫師會嘗試以科學的角度來解析這些問題並設法加以歸類，但這些靈性的困擾其實與病患個人的人文背景比較有關。這些問題並不是大腦顳葉、額葉、枕葉的問題，不是血管也不是多巴胺，或腦內啡的問題，而是病人面對生死關頭所呈現心理與靈性上的問題。但是為何心理分析或精神分析也無法妥當地解決這些問題，因為這並不是純綷〝害怕死亡〞的心理調適問題。

這些奇怪的症狀在很多臨終的病人都出現過，只因為病人沒有提出主訴而往往被忽略，臨床工作者也很難做盛行率的調查。重要的是這些困擾代表什麼意義？是否需積極處理，或是用傾聽及同理心就可以了。其實病人或許很需要被瞭解，但因缺乏有效的溝通或處理方法，最後病患隱藏其情緒，代之而來的是極深度的憂鬱，甚至閉目不說話或不進食。不久之後（一般是兩星期左右），病患逐漸衰弱，在比平常預計的存活期更短一點的時間內往生，也就是有些病人到此是完全沒有求生的意志的。相反地，有一部份病人會恐慌地希望醫師常常去看他們，甚至幾乎快昏迷的病人也會醒來，他們雖不理家屬，但對主治醫師的到來卻顯得很期待與安心。有些是對醫師表示信賴與寄託，他們不一定想會見親人，卻很關心醫師是否去看他們。他們並非想繼續接受新的治療，但是對醫師的信賴，讓他們覺得在人生的最後一程，不致於太孤獨，因為可以從醫師那兒得到一股穩定的力量，在茫茫大海中有一盞燈，知道最後的方向。

有趣的是不論奇怪的症狀為何，將他們最後一段生命交給醫師後，他們對醫師的信賴將成為一般安定的力量，不再那麼恐慌。若能轉換這股堅定的力量，讓病患能夠「一路好走」那是醫師能為病患所做最好的服務。病人往往能比家屬更可以感受到這一份真誠與溫暖。諷刺的是家屬往往看不到這點，當然達觀的家屬可以感受到。若以能活著最好，死亡就是失敗的態度來看臨終這件事時，醫師想幫助病患開導最後一程，將被視為不夠專業、能力不足。他們不捨得親人的離去，所以將整件事看成不幸的事，更談不上功德圓滿，甚至有醫病溝通不良的事情發生。但到底誰來評斷病人已病入膏肓而順利走完人生全程是正確的、無怨無悔的？或是，只是失敗的託辭？

有多少病患在已知不久於人世，而他們生命的最後一段是自己安排的？應該很少吧！真實的情形多半是不願意去承擔生命的痛。在我的行醫經驗中，無論男女老少都不太願意去面對。所以生命的最後一段幾乎都想嘗試尋找各種新藥來延長生命，甚至吃苦又耗費大筆金錢都願意。當然我相信有些看得開的人，他們是不會來上醫院的，這些人的思想不一定是消極的，而是看清如來如去的人生，不能強求什麼，也不會執著什麼。父母怎麼走，我們就跟著前人的腳步走。

這些奇特的靈性困擾，其實多數是在提醒我們，在漫長的人生中，如馬拉松賽跑裏，已搖響出最後一圈的鈴聲，預告即將結束，是檢討成績的時候了。所以潛意識中會浮現許多影像，其中包括這一生的所作所為，或許也有自己已沒有記憶卻又與自己有關內心的激動。很少人研究臨終前病人的夢，但是我儘量與想跟我分享的病人談他們的夢境，因為曾經有許多瀕死邊緣而後來被救活的病人在我的勸說下，會跟我分享他們奇特的夢境，這些絕對不是無意義的夢。只是多數醫護人員沒去研究，甚至一笑置之。但不談並不代表不存在，只是缺乏研究分析的方法與途徑。在屬於精神的領域中也不容易分析這些臨終的病人，因為他們既已失去社會能力，且存活的日子不多。既然醫學、心理學無法分析，又能如何來幫病患解決問題，使他們一路好走呢？

為何靈性問題必然會涉及宗教呢？自古以來凡生物都有害怕死亡的本能，從洪水猛獸到天災人禍，從有人類文明的古埃及、中國、印度與希臘都有許多宗教。最文明的國家與蠻荒的土著都有很深的宗教文化。因為宗教是人類心靈避難與救贖的地方，是人類心靈深處最神聖的地方。從六、七千年前遺留到現在的巫醫，靈媒都不曾消失，形式上也未有任何改變，就連占卜的方法仍然大同小異，一切遵循古法、古制。在一切都在進步中的科技時代，唯獨宗教仍保持原貌，甚至其神祕儀式也未曾改變過。

所以說癌末病人出現過譫妄者，應加強靈性上引導，進入宗教大愛的世界。把握良機，再造一個完全人，屬靈的人。一般宗教關懷師除了傾聽與陪伴之外，最好能夠應用比較好的比喻引導病人進入宗教信仰的殿堂，如此對人世間所發生的苦難與在世的意義有進一步的瞭解，有助於渡過生死關頭的最後考驗。

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